Você paga todo mês, religiosamente, uma quantia considerável pelo seu plano de saúde. Mas, como comenta Alexandre Costa Pedrosa, empresário, quando chega a hora de usar, descobre que aquele procedimento não está coberto, que o médico indicado não pertence à rede, ou que existe uma carência que ninguém mencionou na hora da contratação. Essa experiência, infelizmente, é mais comum do que deveria ser. A boa notícia é que a lei brasileira estabelece regras claras sobre o que toda operadora é obrigada a oferecer, independentemente do tipo de plano ou do valor da mensalidade. Conhecer esses direitos não é apenas uma questão de economia, é uma forma de proteger
Ao longo deste artigo, você vai entender o que a legislação garante, quais são as táticas mais comuns usadas para restringir coberturas e como agir quando seus direitos forem desrespeitados.
O que a ANS determina e por que isso importa para você?
A Agência Nacional de Saúde Suplementar, conhecida como ANS, é o órgão regulador responsável por definir o rol de procedimentos e eventos em saúde que todos os planos devem cobrir obrigatoriamente. Segundo Alexandre Costa Pedrosa, esse documento, atualizado periodicamente, lista consultas, exames, cirurgias, terapias e tratamentos que não podem ser negados pelas operadoras, desde que haja indicação médica. Ignorar essa lista é, na prática, descumprir a legislação vigente, o que sujeita a operadora a penalidades administrativas e ações judiciais.
Entre as coberturas obrigatórias estão consultas em todas as especialidades médicas previstas no rol, internações sem limite de prazo em casos de urgência e emergência, partos normais e cesáreos, transplantes de órgãos listados, tratamentos para doenças crônicas como diabetes e hipertensão, quimioterapia e radioterapia oncológica, além de procedimentos de saúde mental, incluindo consultas psiquiátricas e sessões de psicoterapia. A lista é extensa e abrange muito mais do que a maioria dos beneficiários imagina.
O problema central não está na ausência de regulação, mas no desconhecimento dos próprios segurados. As operadoras não têm incentivo financeiro para divulgar amplamente o que são obrigadas a cobrir, já que cada procedimento autorizado representa um custo. Por isso, como destaca Alexandre Costa Pedrosa, o caminho mais eficiente para o beneficiário é acessar diretamente o site da ANS, consultar o rol atualizado e, sempre que necessário, apresentá-lo formalmente à operadora como embasamento para solicitar cobertura.
Quais são as coberturas que as operadoras mais tentam negar?
Alguns procedimentos e tratamentos concentram a maior parte das negativas de cobertura registradas junto à ANS e ao Procon. Entre eles, destacam-se as terapias para pessoas com Transtorno do Espectro Autista, como ABA e fonoaudiologia intensiva, os tratamentos de saúde mental em regime de internação, os medicamentos de uso domiciliar associados a tratamentos oncológicos e os procedimentos considerados pelas operadoras como experimentais, mesmo quando já reconhecidos pela medicina baseada em evidências.
A saúde mental é, talvez, o campo em que os conflitos entre beneficiários e planos são mais frequentes e mais graves. Durante anos, as operadoras limitaram o número de sessões de psicoterapia autorizadas por mês, o que foi reconhecido como prática abusiva e combatido judicialmente. De acordo com Alexandre Costa Pedrosa, hoje, a legislação proíbe expressamente esse tipo de limitação quantitativa para tratamentos de saúde mental, mas ainda existem planos que tentam impor barreiras burocráticas que, na prática, funcionam como um limitador disfarçado.
Como agir quando o plano negar uma cobertura que deveria ser garantida?
O primeiro passo diante de uma negativa de cobertura é solicitar, por escrito e de forma formal, a justificativa da recusa. As operadoras são obrigadas por lei a apresentar fundamentação técnica e legal para qualquer negativa, com indicação expressa do dispositivo regulatório que embasa a decisão. Quando essa justificativa não é apresentada ou quando é inconsistente com o rol da ANS, o beneficiário já tem um argumento sólido para contestar.
Com a negativa em mãos, o caminho mais acessível é o registro de reclamação na própria ANS, por meio do site ou pelo telefone da central de atendimento. Conforme informa Alexandre Costa Pedrosa, o órgão tem prazo regulatório para exigir que a operadora se manifeste e, em muitos casos, a simples abertura de um processo administrativo já resolve a questão, pois as operadoras preferem autorizar o procedimento a enfrentar fiscalização. Paralelamente, o Procon estadual e os juizados especiais cíveis são alternativas rápidas e gratuitas para casos mais urgentes.
Quando a situação envolve risco à vida ou dano irreversível à saúde, o poder judiciário brasileiro tem sido historicamente favorável ao beneficiário. Ações com pedido de liminar para obrigar o plano a custear um tratamento têm altíssima taxa de deferimento quando há indicação médica clara e o procedimento está respaldado pelo rol da ANS ou por consenso científico. Guardar todos os documentos, laudos médicos, comunicações com a operadora e comprovantes de pagamento é fundamental para construir um caso sólido e garantir que seus direitos sejam efetivamente respeitados.
Autor: Diego Rodríguez Velázquez
